醫(yī)院的潔凈室屬于生物潔凈室性質(zhì)，也是人造的一個(gè)能夠減少交叉污染，降低感染率的小環(huán)境。
這次疫情的傳播途徑主要是飛沫經(jīng)過空氣對(duì)呼吸系統(tǒng)和粘膜的攻擊，同時(shí)也有飛沫沾染在物體表面，經(jīng)過人的接觸來傳染，也還存在著有糞口傳播的危險(xiǎn)。傳染途徑可以說是多方位的。
現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院都建有這樣、那樣的潔凈室，按理說醫(yī)院的生物潔凈室是氣密體，又是經(jīng)過合理的分區(qū)、流程設(shè)計(jì)、空氣凈化等建設(shè)環(huán)節(jié)，能夠較為有效的降低交叉感染，控制細(xì)菌、病毒在空氣中的傳播。但很多在設(shè)建之初就存在理念、方案、設(shè)計(jì)、設(shè)備配置、施工工藝等諸多社會(huì)問題，我們很多醫(yī)院的生物潔凈室存在著先天不足的隱患。
這次疫情的爆發(fā)，因?yàn)橛械亩c(diǎn)醫(yī)院已經(jīng)在正壓潔凈手術(shù)室對(duì)收治的感染病人做了手術(shù)，還有的醫(yī)院無負(fù)壓手術(shù)室有收治的疑似病人急需做手術(shù)并已經(jīng)躺在手術(shù)床上等待手術(shù)，所以有不少醫(yī)院的老師問我這方面問題，針對(duì)這些問題的回答整理如下，供大家參考討論。
一、正壓潔凈手術(shù)室能否給這次疫情感染的病人做手術(shù)？
這次疫情屬于烈性傳染病，建議這類已感染了的病人原則上要在負(fù)壓手術(shù)室做手術(shù)，但如果有的醫(yī)院手術(shù)部沒有負(fù)壓手術(shù)室，而病人又必須做手術(shù)，應(yīng)該盡量安排在有獨(dú)立區(qū)域的普通手術(shù)室做手術(shù)。如果也沒有這樣的手術(shù)室，那么“救命優(yōu)先”，可以安排在正壓潔凈手術(shù)室內(nèi)做手術(shù)。但是最好要選擇有獨(dú)立凈化機(jī)組系統(tǒng)（也就是一拖一機(jī)組）的手術(shù)室。手術(shù)室應(yīng)在手術(shù)部對(duì)其它手術(shù)室、其它區(qū)域干擾、影響較小的區(qū)域。使用前應(yīng)明確劃出隔離區(qū)域和緩沖區(qū)域，并要設(shè)明確標(biāo)識(shí)，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后必須嚴(yán)格按照相關(guān)消毒管理辦法防止病毒的擴(kuò)散、傳染。醫(yī)務(wù)人員的自身防護(hù)要嚴(yán)格按負(fù)壓空氣傳染的要求做好自身防護(hù)。口、眼、鼻、有創(chuàng)傷的皮膚等部位不得暴露。
二、如果在正壓潔凈手術(shù)室做了烈性傳染病人的手術(shù)，如何對(duì)凈化機(jī)組系統(tǒng)進(jìn)行消毒？
正壓潔凈手術(shù)室在做了有烈性傳染病病人的手術(shù)后，消毒要求和負(fù)壓手術(shù)室的消毒要求是一致的。除了要對(duì)手術(shù)室的墻、頂、地、門、風(fēng)口和室內(nèi)所有設(shè)施、設(shè)備進(jìn)行全面、徹底、認(rèn)真、無死角的清理消毒外，還要對(duì)所有的縫隙進(jìn)行認(rèn)真清理，嚴(yán)格消毒。在凈化風(fēng)系統(tǒng)方面要由專業(yè)隊(duì)伍的專業(yè)人員在做好自身防護(hù)前提下，對(duì)回風(fēng)口過濾器、循環(huán)機(jī)組過濾器、送風(fēng)口（或送風(fēng)天花）高效過濾器、排風(fēng)系統(tǒng)過濾器進(jìn)行更換，對(duì)更換下來的過濾器同樣要進(jìn)行消毒、密封再消毒處理。對(duì)參與循環(huán)、排放的風(fēng)管和沒有裝止逆閥的新風(fēng)送風(fēng)管進(jìn)行認(rèn)真、徹底消毒，風(fēng)管消毒最好采用霧化過氧化氫等方式。還要對(duì)參與作用的機(jī)組系統(tǒng)，主要指循環(huán)機(jī)組、排風(fēng)機(jī)組內(nèi)外和機(jī)房進(jìn)行消毒滅菌措施。
三、正壓潔凈手術(shù)室和負(fù)壓手術(shù)室的主要區(qū)別是什么？
正壓潔凈手術(shù)室是有潔凈級(jí)別（I級(jí)、II級(jí)、III級(jí)、IV級(jí)）的手術(shù)室，它的風(fēng)系統(tǒng)的組成是經(jīng)過處理的潔凈新風(fēng)＋不同換氣次數(shù)的循環(huán)潔凈風(fēng)＋排風(fēng)，就是有新風(fēng)、有循環(huán)風(fēng)、有排風(fēng)。風(fēng)機(jī)啟動(dòng)順序應(yīng)為新風(fēng)、循環(huán)、排風(fēng)。送到手術(shù)室內(nèi)的新風(fēng)量大于排風(fēng)量。手術(shù)室內(nèi)的相對(duì)壓力大于相鄰室的壓力。它的保護(hù)對(duì)象主要是手術(shù)病人。因?yàn)闈崈羰中g(shù)室的排風(fēng)口多設(shè)計(jì)在手術(shù)室的頂部，排風(fēng)機(jī)是單風(fēng)機(jī)系統(tǒng)，排風(fēng)可不設(shè)高效過濾器，只設(shè)初中效過濾器即可。
負(fù)壓手術(shù)室一般為沒有潔凈度級(jí)別的手術(shù)室。它的風(fēng)系統(tǒng)的組成是經(jīng)過處理的潔凈新風(fēng)＋排風(fēng)，也就是直送直排。風(fēng)機(jī)啟動(dòng)順序應(yīng)為排風(fēng)、新風(fēng)，送到室內(nèi)的新風(fēng)量小于排風(fēng)量。手術(shù)室內(nèi)的相對(duì)壓力小于鄰室的相對(duì)壓力。它的保護(hù)對(duì)象主要是醫(yī)務(wù)人員和周邊環(huán)境。負(fù)壓手術(shù)室的排風(fēng)口應(yīng)設(shè)在手術(shù)室內(nèi)側(cè)墻壁下端靠離病人頭部較近處和頂部麻醉工作區(qū)域一側(cè)。排風(fēng)機(jī)系統(tǒng)是雙風(fēng)機(jī)。排風(fēng)必須設(shè)有高效過濾器。
四、正壓潔凈手術(shù)室對(duì)烈性傳染病人做手術(shù)時(shí)是否應(yīng)該關(guān)閉凈化空調(diào)系統(tǒng)并開著手術(shù)室門做手術(shù)？
潔凈手術(shù)室是一個(gè)氣密體，如果不向潔凈手術(shù)室送潔凈新風(fēng)就會(huì)缺氧，人在里面非常難受，更談不上進(jìn)行正常的醫(yī)療救治工作了，所以在潔凈手術(shù)室內(nèi)不管做什么類別的手術(shù)，都要開啟凈化機(jī)組風(fēng)系統(tǒng)。在沒有辦法而又必須用正壓的潔凈手術(shù)室對(duì)烈性傳染病人做手術(shù)時(shí)，正壓潔凈手術(shù)室對(duì)醫(yī)務(wù)人員不是沒有一定的防護(hù)作用的，因?yàn)闈崈羰中g(shù)室內(nèi)的循環(huán)潔凈風(fēng)系統(tǒng)會(huì)不斷地把室內(nèi)受到污染的空氣稀釋、凈化，每循環(huán)一次，送風(fēng)天花內(nèi)的高效過濾器就會(huì)捕捉一次帶菌、帶病毒的塵埃粒子，捕捉效率按現(xiàn)在潔凈手術(shù)室所配置的高效過濾器效率應(yīng)該達(dá)到百分之九十九以上，但是正壓潔凈手術(shù)室做這類手術(shù)對(duì)醫(yī)務(wù)人員保護(hù)的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如負(fù)壓手術(shù)室。同時(shí)，還會(huì)有對(duì)手術(shù)室周邊區(qū)域環(huán)境造成污染的可能。
至于開著門做手術(shù)的做法，我們是不提倡的。潔凈手術(shù)室內(nèi)最大的污染源是室內(nèi)的人員，在正壓潔凈手術(shù)室內(nèi)給烈性傳染病人做手術(shù)，顯然這個(gè)病人就是最危險(xiǎn)的污染源。前面我們提到負(fù)壓手術(shù)室保護(hù)對(duì)象是醫(yī)務(wù)人員和手術(shù)室周邊環(huán)境，用正壓手術(shù)室做這類手術(shù)，雖然是不得已而為之的辦法，但是也必須要做到保護(hù)好醫(yī)務(wù)人員，保護(hù)好手術(shù)室周邊環(huán)境，開著門做這樣的手術(shù)正壓的室內(nèi)氣流往門外排泄，必然會(huì)對(duì)周邊環(huán)境造成污染，從而有可能造成周邊相關(guān)人員感染。再者，潔凈手術(shù)室凈化級(jí)別的確是設(shè)計(jì)人員對(duì)手術(shù)室面積、體積的計(jì)算得出參數(shù)配置的凈化空調(diào)系統(tǒng)，開著門做手術(shù)凈化空調(diào)系統(tǒng)所有參數(shù)都發(fā)生了變化，凈化效果大打折扣，防護(hù)作用反而大大下降。
五、我們醫(yī)院的潔凈室和相關(guān)受控環(huán)境在使用中怎么才能知道是安全的？
主要是要對(duì)我們醫(yī)院的潔凈室和相關(guān)受控環(huán)境，按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)的起主導(dǎo)作用的那些關(guān)鍵性參數(shù)做到“可控”、“可知”。也就是我們醫(yī)院內(nèi)潔凈室及相關(guān)受控環(huán)境的使用過程是動(dòng)態(tài)過程（感染也是在動(dòng)態(tài)過程中發(fā)生的），其環(huán)境的各種參數(shù)都是在動(dòng)態(tài)過程中實(shí)現(xiàn)的，所以只有做到對(duì)這些參數(shù)實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理才能實(shí)現(xiàn)是否知道環(huán)境的安全。但是我們國家大多數(shù)醫(yī)院的潔凈室及相關(guān)受控環(huán)境都沒有實(shí)時(shí)管理的配置，所以基本上都無法很清楚的知道我們自己的潔凈室及相關(guān)受控環(huán)境是否安全。這是我們國家醫(yī)院潔凈室及相關(guān)受控環(huán)境建設(shè)和使用的一個(gè)短板。
現(xiàn)在有的醫(yī)院是在潔凈室安裝壓力顯示裝置，這樣可以知道潔凈室的空氣是否泄露和有組織空氣流動(dòng)的大體情況。但有不少醫(yī)院的壓力顯示設(shè)施所顯示的數(shù)值偏差得離譜，反而會(huì)對(duì)我們產(chǎn)生誤導(dǎo)。現(xiàn)在醫(yī)院都對(duì)潔凈室及相關(guān)受控環(huán)境進(jìn)行細(xì)菌采樣培養(yǎng)讀數(shù)這種方法，可以最直接地反映出醫(yī)院潔凈室及相關(guān)受控環(huán)境的安全狀況。雖然醫(yī)院潔凈室及相關(guān)受控環(huán)境安全系數(shù)的指標(biāo)很多，是綜合性的，但細(xì)菌指標(biāo)是最關(guān)鍵、最主要的。但是，細(xì)菌樣品采集后培養(yǎng)的時(shí)間較長，安全信息反饋延后，故在抗疫斗爭的非常時(shí)期，建議對(duì)關(guān)鍵區(qū)域的細(xì)菌采樣分析的時(shí)間密度加大。
六、醫(yī)院要在現(xiàn)有的建筑內(nèi)改建一些負(fù)壓隔離病房，需要注意哪些方面的問題？
我認(rèn)為醫(yī)院建造負(fù)壓隔離病房最關(guān)鍵的是理念問題，也就是要?jiǎng)?wù)實(shí)。醫(yī)院的負(fù)壓隔離病房雖然和潔凈手術(shù)室、ICU、供應(yīng)室、配液中心、實(shí)驗(yàn)室等都屬于受控環(huán)境，但其名稱就直截了當(dāng)?shù)狞c(diǎn)名了“隔離”是目的，負(fù)壓是實(shí)現(xiàn)這一目的的手段。負(fù)壓隔離病房不是潔凈室，不需要做昂貴的空氣凈化系統(tǒng)。在理念問題上一定要求實(shí)，不能走潔凈手術(shù)室建造理念錯(cuò)誤的老路，不盲目搞大基建投資，大運(yùn)行費(fèi)用投入，不迷信條條框框，從務(wù)實(shí)出發(fā)。就是要做好圍繞“目的”來建造負(fù)壓隔離病房。負(fù)壓隔離病房主要是收治呼吸系統(tǒng)傳染病人的，設(shè)計(jì)時(shí)必須遵循的原則是，控制病毒空氣傳播途徑，切斷病毒的空氣傳播鏈，物理分隔和空氣隔離傳染源的手段并舉。設(shè)計(jì)時(shí)要堅(jiān)持做到：分區(qū)防控，層層把關(guān)；流程安全，合理便捷；隔離病源，切斷傳播。分區(qū)最好以雙通道模式，可分為清潔區(qū)、半污染區(qū)（也可視為緩沖區(qū)）、病房區(qū)（污染區(qū)）、其它輔助區(qū)等區(qū)域。每個(gè)區(qū)域均可為獨(dú)立區(qū)域，各區(qū)之間以緩沖的形式分割或聯(lián)接。人和物的流動(dòng)均要經(jīng)過“緩沖”。各區(qū)域要求功能滿足、設(shè)備齊備。污染區(qū)和半污染區(qū)所有需移離該區(qū)域的物品，特別是病人排泄物和醫(yī)療垃圾要設(shè)有專門的消毒、分類打包、再消毒的專門區(qū)域。
空氣隔離系統(tǒng)采用有組織氣體流動(dòng)模式。污染區(qū)和半污染區(qū)送風(fēng)采用全送全排。新風(fēng)應(yīng)經(jīng)過處理，設(shè)初效、中效和亞高效過濾段。排風(fēng)機(jī)組要設(shè)雙風(fēng)機(jī)，風(fēng)機(jī)一用一備，可快速啟動(dòng)備用風(fēng)機(jī)。排風(fēng)系統(tǒng)對(duì)外排放要經(jīng)過高效過濾段，要設(shè)合格、有效的止逆閥。排風(fēng)口要有一定的高度，且排放方位要合理。
送排風(fēng)口布置：隔離病房送風(fēng)口應(yīng)位于醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房操作區(qū)域一側(cè)頂部，排風(fēng)口應(yīng)設(shè)于病床病人頭部位置附近墻壁下側(cè)。緩沖區(qū)送風(fēng)口應(yīng)設(shè)于靠近隔離病房一側(cè)墻壁下端。清潔區(qū)風(fēng)口按常規(guī)正常辦公區(qū)空調(diào)風(fēng)口位置布置。隔離病房的溫度應(yīng)設(shè)定不低于22℃，有條件的可以適度高一些。
壓力梯度的設(shè)定：對(duì)完全獨(dú)立的室內(nèi)負(fù)壓隔離病房的設(shè)計(jì)，最好在進(jìn)入該區(qū)的最始端設(shè)有一間正壓緩沖通道，用正壓來保護(hù)、分割開其他區(qū)域清潔區(qū)為常壓區(qū)，緩沖區(qū)開始就為負(fù)壓區(qū)。隔離病房和污物處理消毒間為主負(fù)壓區(qū)，壓力梯度為整個(gè)區(qū)域的負(fù)壓之最。
換氣次數(shù)定為12次，不是指必須送進(jìn)12次新風(fēng)，排走12次室內(nèi)送入風(fēng)量。美國標(biāo)準(zhǔn)也是12次的換氣量，但他們是只送進(jìn)2-4次新風(fēng)，排走12次量的風(fēng)。其大量的8-10次風(fēng)量是別的區(qū)域泄進(jìn)來的風(fēng)量。負(fù)壓隔離病房的門不需要?dú)饷荛T，別的區(qū)域往內(nèi)泄風(fēng)是正常的。
還有負(fù)壓隔離病房運(yùn)行的參數(shù)應(yīng)該設(shè)為遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)控模式。隔離病房應(yīng)設(shè)高清視屏設(shè)備，可實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程觀察病人情況。負(fù)壓隔離病房的污水排放不允許直接排放到醫(yī)院相應(yīng)的污水排放系統(tǒng)，污水必須裝有消殺設(shè)備，經(jīng)過消毒處理后才能排放。
利用負(fù)壓隔離病房收治烈性傳染病人是控制傳染源，切斷其空氣傳播鏈的有效手段，硬件建設(shè)到位是一個(gè)方面，而另一個(gè)方面：使用和管理，同樣重要。